Hva menes med under- og overregulering?

KYR administreres som to separate, komplementære regimer; underregulering og overregulering, og tilpasses den enkelte pasient (Gjerde, 2013; Heggdal et al., 2013). 

Underregulering

Underregulering er det definerte standardregimet som alle pasientene blir møtt med.

I underregulering reguleres pasienten med hensikt mindre enn hva en konvensjonell vurdering av pasientens behov for regulering og beskyttelse normalt ville tilsi var nødvendig (Heggdal, 2012 A). I underregulering møtes pasienten konsekvent som et autonomt og likeverdig menneske, som kan ta ansvar for seg selv.

Underregulering gir pasienten anledning til å prøve ut nye mestringsstrategier. Personalet møter pasienter med bekreftende kommunikasjon og løsningsfokuserte intervensjoner. På den måten representerer avdelingen en sikker base som rommer pasientens følelser og atferd. Underregulering fremmer ansvar for eget liv, autonomi og vitalitet, og understøtter pasientens bevegelse i retning av det vi kaller funksjonell selvregulering.

Såfremt liv og helse ikke settes i fare, gis ikke dysfunksjonelle handlingsvalg som selvskading, spisestopp eller lignende oppmerksomhet. Pasienten settes i en situasjon hvor han/hun kan velge mellom å gjøre forsøk på mestring, eller fortsette å bruke kjente dysfunksjonelle strategier. Med underregulering beveger man seg i et spenningsfelt mellom to motstridende prinsipper. Vi underregulerer og gir alt ansvar til pasienten og vi er helsearbeidere som ivaretar liv og helse.

Instrumentell ytre regulering

Ved underregulering brukes instrumentell ytre regulering for å håndtere enkeltstående hendelser der liv og helse står på spill (Gjerde, 2013). Helsepersonell griper da inn i henhold til sykehusets prosedyrer, uten samtidige psykologiske intervensjoner som kan representere sekundærgevinster (Balint, 1969). Et eksempel på noe en ønsker å unngå i de fleste tilfeller er en terapeutisk samtale på sengekanten i etterkant av selvskade, ettersom faren for forsterkning av denne dysfunksjonelle atferden da kan forhøyes. Når faren er forhindret og eventuell skade håndtert, trekker personalet seg raskt ut av situasjonen og fortsetter med underregulering. Det er hele tiden fokus på at intervensjoner forvaltes i tråd med verdiene i KYR.

Formålet med underregulering er å:

  • Tilrettelegge for at pasienten skal være en aktiv og ansvarlig aktør som tar valg i eget liv.
  • Overlate initiativ og ansvar for selvregulering til pasienten.
  • Fremme innstilthet på andre ordens endring.
  • Gi pasienten anledning til å gjøre seg erfaringer med ulike mestringsstrategier og konsekvensene valg har for psykisk tilstand, sosial situasjon og behandlingsprosess (Heggdal, 2014).

Elementer i underregulering:

  • Bekreftelse av bakenforliggende affekter og opplevelser; terapeutene avstår fra forsøk på å lindre pasientens smerte eller ubehag.
  • Ansvaret for å håndtere utfordringer og velge handlinger lar man ligge hos pasienten (Heggdal, 2010, 2012 A).
  • Uønsket og destruktiv atferd defokuseres. Funksjonell løsningsfokusert atferd anerkjennes og beundres – for å understøtte positiv utvikling hos pasienten.
  • Personalet må kontinuerlig avlese pasientens atferd. Er det de observerer appell, krav eller trussel, eller er det reell fare for liv og helse? Er det trygt å underregulere, eller må de bytte til en annen form for regulering i den aktuelle situasjonen? Disse vurderingene må personalet gjøre uten å involvere pasienten. Dersom pasienten blir involvert, er de allerede ute av den underregulerende holdningen og i en posisjon der de ikke lenger snakker med en likeverdig person som er ansvarlig for sitt eget liv.
  • Usystematisk forsterkning gjennom at enkelte personal responderer på pasientens appell og andre ikke, vil kunne vedlikeholde og/eller forsterke den dysfunksjonelle atferden. Det er viktig at terapeutene jobber koordinert og kjenner pasientens behandlingsopplegg. De må avlese atferd i «her og nå»-situasjoner og forvalte sin egen opplevde usikkerhet, uten å involvere pasienten.
  • Ifølge de Nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (2008) må terapeuter tåle en viss grad av usikkerhet med denne pasientgruppen for at de skal få anledning til å utvikle bedre selvregulering. Noen ganger klarer imidlertid ikke pasienten selv å ta ansvar, og tyr til gamle, dysfunksjonelle strategier i situasjonen. Da anvendes instrumentell regulering.
  • I underregulering lar man ansvaret ligge hos pasienten. Dette er uvant, da de har erfaringer med å bli regulert og tatt vare på i relasjon med helsevesenet. Pasienten kan reagere med forsterket tilbaketrekning, appell, krav og trusler – avhengig av tilknytningsstrategier når hun ikke blir møtt på umiddelbare behov av terapeuten. Atferden kan være voldsom, i form av selvskading, skriking, intens devaluering av behandlingsmodellen og terapeuten med fysisk angrep på inventar og terapeuten. Terapeuter som forvalter KYR skal møte denne atferden på en varm, vennlig og bestemt måte, og koordinert anvende intervensjonene underregulering, instrumentell regulering, regelstyring og overregulering.
Figur av komplementær ytre regulering som forklart i tekst.
Klikk på bildet for stor versjon. KYR – Komplementær Ytre Regulering. D, Heggdal & A, Lillelien (2006).

Overregulering

Overregulering iverksettes hvis pasienten gjentatte ganger utsetter seg selv eller andre for fare slik at helsepersonell er forpliktet til å gripe inn for å sikre liv og helse.

Enkelte pasienter vil fortsette med å velge destruktive løsninger selv etter gjentatte intervensjoner med instrumentell ytre regulering. Hvis behandler eller vakthavende lege beslutter at pasienten skal ha kontinuerlig tilsyn, tilrettelegges oppfølgingen som overregulering. Fokus er utelukkende på å sikre liv og helse. Et eksempel kan være at en pasient gjentatte ganger utsetter seg for så farlige situasjoner at personalet må gripe inn. Samtidig vil pasienten motiveres for nye forsøk på mestring, og være i dialog med terapeutene om hvordan man kan komme vekk fra en ensidig ytre regulering. Ved overregulering er det fokus på å minimere sekundærgevinster

Ved å senke tempo og redusere stimuli skapes en stillstand der ikke noe skjer før pasienten tar initiativ til en mestringsdialog. Det legges inn forsinkelser mens pasienten stadig blir utfordret til å tydeliggjøre en intensjon om å prøve ut funksjonelle mestringsstrategier.

Eksempel på kommunikasjon kan være:

«Du har gjentatte ganger vist at du ikke klarer å ta ansvaret for deg selv, derfor må vi overta ansvaret for deg.»

Hvis pasienten vil tilbake til underregulering:

«Hva har endret seg fra da til nå? Hvordan vil det være annerledes hvis vi går tilbake til slik det var og du får denne uroen? Hva skal du spesifikt gjøre når dette dukker opp?»

Når pasienten har en mestringsplan og viser at han/hun er villig til å gjøre aktive valg i tråd med den, føres han/hun tilbake til underregulering og full frihet. En mestringsplan skal inneholde helt konkrete handlingsvalg knyttet til hva pasienten skal velge å gjøre. Planen fokuserer primært på 1. ordens endringer og skal være helt konkrete beskrivelser av handlingssekvenser som pasienten skal velge å utføre istedenfor atferden som førte til overregulering. 

Overregulering er en kontekstuell tilrettelegging, tilpasset pasientens tilknytningsstrategier, for å fremme progressive responser (Heggdal, 2014). Generelt vil overregulering tilpasset en som benytter beskyttelsesstrategier i C- området på dynamisk modningsmodell være understimuleringskontekst hvor tempoet senkes i alt som skjer. Det innebærer at personalet snakker sakte, legger inn utsettelser og gjør lite når de er sammen med pasienten. Initiativ til mestringsdialog møtes med undring og nysgjerrighet, men også her vil det legges inn utsettelser inntil mestringsplanen er tydelig. For de som benytter beskyttelsesstrategier på A- området vil det være en overstimuleringssituasjon, hvor terapeutene benytter inviterende bekreftende kommunikasjon for å fasilitere en mestringsdialog.

Formålet med overregulering:

  • Utelukke regressiv atferd.
  • Fremme initiativ til en mestringsdialog.
  • Fremme motivasjon til å arbeide med utvikling av evne til funksjonell selvregulering (Heggdal, 2014).

Elementer i overregulering:

  • I noen situasjoner med underregulering er det hensiktsmessig å gå over til overregulering. Det gjelder hvis pasienten gjentatte ganger viser sviktende evne og/eller vilje til å mobilisere ressurser. I stedet for å prøve ut funksjonelle mestringsstrategier velger pasienten dysfunksjonelle mestringsstrategier.
  • «Ved overregulering reguleres pasienten i større grad enn hva en konvensjonell vurdering av pasientens behov for regulering og beskyttelse tilsier er nødvendig, for å kompensere for pasientens manglende evne til selvregulering» (Heggdal, 2012 A).
  • I overreguleringsfasen tar personalet over kontroll, og regulerer pasienten. Dette for at pasienten skal oppleve at personalet ivaretar ham/henne. Personalets eneste oppgave er å være til stede og å forholde seg nøkternt til pasientens atferd – på en vennlig og empatisk måte samtidig som de avventer pasientens respons.
  • Tempoet skal senkes. Målet er at pasienten skal oppleve stillstand, kjedsomhet og rastløshet, og derigjennom motiveres til å mobilisere sine ressurser og ta initiativ til en «mestringssamtale». Personalet avventer pasientens, selvstendige initiativ til å avslutte overregulering, gjennom tydelig å definere de mestringsstrategier pasienten skal prøve ut i vanskelige situasjoner (Heggdal, 2012 A).

En risiko ved å polarisere markant mellom frihet og frihetsbegrensninger, er at pasienten kan oppleve at helsepersonell veksler mellom på den ene siden å være likegyldige, og på den andre siden autoritære. Derfor vektlegges det i opplæring og veiledning av helsepersonell at alle KYR-intervensjoner skal være forankret i autonomi, empati, respekt og likeverd (Heggdal et al,, 2015). 

Disse verdiene praktiseres primært med bekreftende kommunikasjon, en intervensjon som brukes gjennomgående både ved høyt emosjonelt nivå (appell, krav, trusler) og passivitet (ambivalens, håpløshet og handlingslammelse) (Gjerde, 2013). 

Empati gjenspeiles ved at personalet anerkjenner pasientens subjektive opplevelser som sanne og gyldige. Personalet viser respekt for pasientens verdier og valg, også i situasjoner der pasienten velger å ikke samarbeide. Begge parter fremstår da for den andre og seg selv som avgrensede og autonome, likeverdige individer (Hammer et al, 2016). 

Grad av ytre regulering

Graden av ytre regulering må tilpasses pasientens patologi og funksjonsnivå. Generelt vil en med primær psykotisk fungering og lavt funksjonsnivå ha større behov for stressreduserende tiltak og ytre regulering, sammenlignet med en med primær borderline fungering og høyere funksjonsnivå. Begrepene borderline fungering og psykotisk fungering refererer her til Kernbergs forståelse av personlighetsorganisering (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 2005) og må ikke forveksles med diagnoser.

Reguleringsregime tilpasset patologi
Klikk på bildet for stor versjon. Reguleringsregime tilpasset patologi. Fritt etter Otto Kernberg, D, Heggdal & A, Lillelien (2006).